Il punto di partenza

Le affezioni da sovraccarico biomeccanico della colonna vertebrale e degli arti superiori sono di assai frequente riscontro presso molteplici collettività lavorative dell'industria, dell'agricoltura e del terziario. Esse, sotto il profilo della molteplicità delle sofferenze e dei costi economici e sociali indotti (assenze per malattia, cure, cambiamenti di lavoro, invalidità, indennizzi) rappresentano ora uno dei principali problemi di salute nel mondo del lavoro. Nell'anno 2000, su indicazione delle Autorità dell'UE, l'Agenzia per la sicurezza e la salute sul lavoro di Bilbao ha dedicato una specifica campagna per la prevenzione di tali affezioni; nel corso di tale campagna l'Agenzia ha diffuso, tra gli altri, una serie di dati salienti, sinteticamente riportati in questa tabella

Condizioni di lavoro e di salute nell’Unione Europea; rischi e patologie muscolo-scheletriche

Trasferimenti manuali di carichi, esposizione a vibrazioni trasmesse a tutto il corpo, posture (erette o assise) fisse e prolungate, movimenti ripetitivi con e senza uso di forza e/o attrezzi, sono i principali determinanti di rischio lavorativo per l'apparato locomotore: essi si ritrovano nei più svariati contesti di lavoro, da quelli più tradizionali dell'agricoltura e dell'industria a quelli tecnicamente più complessi ed informatizzati.
Nell' Unione Europea, secondo recenti dati di EUROSTAT, il 53% delle patologie e dei disturbi correlati al lavoro sono rappresentati da patologie muscoloscheletriche.
In Italia, secondo i più aggiornati dati dell' INAIL, le patologie muscoloscheletriche degli arti superiori sono ai primi posti tra le malattie professionali indennizzate (circa 20% del totale nel 2004) con un trend in costante e decisa crescita.

La costituzione di EPM

Nel giugno del 1985, l'Università degli Studi di Milano, il Politecnico di Milano, la Fondazione "Pro Juventute Don Gnocchi", l'allora Azienda USSL 75/8 di Milano stipularono una convenzione senza fini di lucro per dare vita all'Unità di Ricerca "Ergonomia della Postura e del Movimento".
Gli enti convenzionati misero a reciproca disposizione le seguenti strutture:

• la "Clinica del Lavoro Luigi Devoto" la struttura sanitaria e di insegnamento di Medicina del Lavoro più antica nel mondo, da sempre all'avanguardia nelle attività di ricerca e di didattica concernenti i rapporti tra condizione lavorativa e salute, con il prof. Antonio Grieco, massimo artefice della convenzione, che assunse la presidenza di EPM fino alla sua morte (2003), ed il prof. Giovanni Molteni, allora Responsabile della Sezione di Ergonomia;
• la UOOML-CEMOC, oggi afferente alla Fondazione IRCCS "Ospedale Maggiore Policlinico-Mangiagalli-Regina Elena" di Milano, con il prof. Enrico Occhipinti, direttore del CEMOC ed il prof. Daniela Colombini, responsabile del Centro Regionale di Riferimento di Ergonomia della Postura;
• il Centro di Bioingegneria della Fondazione Don Gnocchi, a sua volta frutto di una convenzionetra la Fondazione stessa ed il Politecnico di Milano, diretto dal prof. Antonio Pedotti, ordinario di Tecnologie Biomediche presso il Politecnico di Milano, in collaborazione con il prof. Silvano Boccardi, fisiatra emerito, e il prof. Carlo Frigo, ora associato presso il Politecnico di Milano.

A norma del suo iniziale Statuto, EPM era un'unità di ricerca interdisciplinare rivolta allo studio ergonomico delle posture e del movimento, della fisiopatologia e della clinica delle malattie dell'apparato locomotore per la prevenzione dei rischi e dei danni all'apparato locomotore connessi con condizioni di rischio lavorativo. A tal fine, EPM ha svolto fin dall'inizio una triplice attività, priva di fini di lucro: ricerca scientifica, formazione, informazione ed educazione sanitaria.

Le fasi iniziali (1985-1993)

Sono state caratterizzate da quattro filoni sostanziali di attività:

1. Ricerche in laboratorio riguardanti per lo più valutazioni biomeccaniche, con modelli bi o tridimensionali originali (messi a punto dai ricercatori del Politecnico già menzionati), di posture lavorative e di gesti di sollevamento di carichi con sistema ELITE, valutazioni elettromiografiche (con software di EMG vocazionale dedicato) di posture di lavoro fisse, con movimenti ripetitivi degli arti superiori (uso di VDT, pianoforte, attività di macellazione) o con movimentazione manuale di carichi.
2. Ricerche applicate e sul campo riguardanti per lo più i rischi e i danni della colonna vertebrale e produttive dei seguenti principali aspetti:
   
   1. modelli e schemi per la sorveglianza sanitaria in collettività lavorative;
   2. dati clinici su popolazioni lavorative di riferimento, non esposte a movimentazione manuale di carichi né ad altri rischi lavorativi per il rachide;
   3. indagini epidemiologiche sul campo in diversi settori lavorativi; confronto tra lavoratori esposti e gruppi di riferimento;
   4. criteri per la formulazione di giudizi di idoneità al lavoro con movimentazione di carichi.
3. Formazione di operatori della prevenzione delle Unità Sanitarie Locali e, in parte, delle imprese all'uso degli strumenti derivati dalla ricerca, in particolare applicata, nel contempo condotta: gli stessi operatori furono poi protagonisti di numerose indagini epidemiologiche, la maggior parte delle quali vennero riassunte in un apposito volume.
4. Informazione ed educazione alla salute mediante la messa a punto e pubblicazione di un primo set di opuscoli di larga diffusione.

Le collaborazioni di ricerca con agenzie nazionali ed internazionali

Nel corso di questi anni EPM ha condotto numerose ricerche, molte delle quali di propria iniziativa, solo a volte supportate da enti sostenitori privati. Molte ricerche sono state al contrario condotte in collaborazione con l'Ispesl, e, tramite questo Ente, con l'Agenzia Europea di Bilbao. Qui di seguito vengono sinteticamente riportati i titoli e il periodo di svolgimento delle principali collaborazioni sviluppate:

1. Trasferimento manuale di pesi: identificazione delle condizioni per la prevenzione dei rischi per la colonna vertebrale (1991-1992).
2. Screening ergoftalmologici in addetti a VDT: valutazione comparata di protocolli differenziati da applicare in funzione delle caratteristiche di esposizione a carico visivo (1994).
3. Metodi di analisi dei fattori lavorativi di sovraccarico meccanico determinanti le patologie dell'arto superiore da trauma cumulativo (1996).
4. Problematiche di salute emergenti nei parrucchieri con particolare riferimento ai rischi allergodermatologici e per l'apparato locomotore (1996).
5. Formulazione di una scheda informativa-formativa mirata alla valutazione del rischio derivante dalla movimentazione manuale di carichi (1997-2000).
6. Formazione del medico competente in funzione dei compiti tecnico professionali e gestionali previsti dal D.lgs. 626/94 (1998-2001).


7. Messa a punto di strumenti, metodi, criteri e procedure per la gestione della sorveglianza sanitaria delle patologie muscoloscheletriche del rachide e degli arti superiori correlate al lavoro (1999- 2000).
8. Identificazione di criteri per la definizione dei casi di malattia professionale in lavoratori esposti a sovraccarico biomeccanico lavorativo (2001 -2005).
9. Progetto strategico Ministero Sanità anno 2000. Prevenzione dei rischi per la salute negli ambienti di vita e di lavoro (SS11). Sottoprogetto SS11 A 2.2. Sviluppo di metodologie di analisi ergonomica. Metodi osservazionali per la valutazione di attività di movimentazione manuale di carichi e dei rischi da postura e movimenti incongrui (2001- 2005).
10. Messa a punto di contenuti e tecniche didattiche per corsi di formazione alla valutazione e gestione dei rischi e prevenzione del danno dell'apparato muscoloscheletrico (Agenzia di Bilbao; 2000- 2001).

La movimentazione manuale di carichi
(Il titolo V del D.Lgs. 626/94)

A partire dal 1994, con la promulgazione del D.lgs. 626/94, l'attività di EPM viene di fatto fortemente orientata dalle esigenze applicative imposte da quel provvedimento, in particolare al Titolo V (Movimentazione manuale di carichi) e, in qualche misura al titolo VI (Lavoro con VDT). I ricercatori di EPM vengono ampiamente coinvolti nella stesura di documenti di indirizzo, come le "Linee-guida delle Regioni" (all'applicazione del D.lgs. 626/94): in ciò fanno tesoro dell'esperienza maturata nel periodo precedente ma devono riconvertire metodi applicativi e percorsi formativi. Ne deriva una esperienza, poi riassunta in una key lecture presentata alla Conferenza Internazionale IEA di Tampere, basata sostanzialmente sugli aspetti qui di seguito menzionati:

• elaborazione di metodi semplificati per la quantificazione e classificazione del rischio da movimentazione manuale di carichi, con la ripresa di metodi internazionalmente affermati, come quello proposto dal NIOSH, adattati alla realtà normativa italiana.
• protocolli, modelli e schemi per la sorveglianza sanitaria delle affezioni della colonna vertebrale, in particolare dorso-lombare, in collettività lavorative: in questo caso, le precedenti proposte venivano aggiornate secondo le nuove necessità applicative da parte dei medici competenti;
• contenuti della formazione ed informazione ai quadri ed ai lavoratori in adempimento a quanto previsto dal D. lgs. 626/94, Titolo V. Al proposito furono messi a punto e diffusi specifici strumenti tra cui diversi "opuscoli" e video filmati.

Tutti questi aspetti divengono peraltro oggetto di una intensa attività di formazione degli operatori della prevenzione, pubblici e privati, in tutte le Regioni italiane.
Su di un fronte particolare, quello della movimentazione di pazienti nelle strutture assistenziali, si sviluppa, a partire dal 1996, una ulteriore particolare attenzione di EPM. Questa si concretizza con un seminario ad hoc, le cui principali relazioni e risultanze vengono riportate in volume monotematico de "La Medicina del Lavoro". Allo stato attuale il bagaglio di ricerca e conoscenza su questo specifico versante può essere riassunto nei punti che vengono qui di seguito elencati:

• valutazione dell'esposizione a movimentazione manuale pazienti nei reparti di degenza sia ospedalieri che delle residenze sanitarie socio assistenziali, attraverso l'indice di rischio sintetico (MAPO);
• valutazione dell'esposizione a movimentazione manuale pazienti nei blocchi operatori, nei pronto soccorso e nei reparti di FKT ospedalieri attraverso appositi indici sintetici di rischio ;
• indagini epidemiologiche multicentriche in collettività infermieristiche;
• criteri per la valutazione e la scelta dei sistemi di ausiliazione per la movimentazione dei pazienti;
• modelli e schemi per la sorveglianza sanitaria in collettività lavorative e per il reinserimento lavorativo dei soggetti portatori di work-related musculo-skeletal disorders (WMSDs);
• strategie di intervento per la riduzione del rischio da movimentazione pazienti in strutture sanitarie;
• indicatori per la verifica di efficacia degli interventi di bonifica del rischio da movimentazione manuale pazienti.

La prevenzione delle patologie muscoloscheletriche connesse con movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori

Nonostante si fosse in un periodo di grande fermento per l'applicazione dei diversi contenuti innovativi previsti dal D.lgs. 626/94, a partire dal 1995, stimolati da una serie di "emergenze" segnalate a livello internazionale, relative alla rapida crescita e diffusione dei cosiddetti UL WMSDs, i ricercatori di EPM iniziano ad affrontare questa tematica con una serie di indagini, condivise con un vero e proprio network di colleghi di strutture di prevenzione pubbliche ed aziendali. I risultati di queste indagini portano alla redazione di un numero monotematico de "La Medicina del Lavoro", in cui per la prima volta viene proposto il metodo dell'indice OCRA. Questo metodo riceve una grande attenzione a livello nazionale ed internazionale, viene applicato e, in qualche misura, implementato da tecnici di grandi imprese manifatturiere (in particolare esperti di organizzazione del lavoro e di "tempi e metodi") e diviene uno strumento di grande rilievo per l'analisi del lavoro comportante compiti manuali ripetitivi e per le conseguenti azioni di (ri)progettazione dei compiti e dei posti di lavoro.
In rapida successione i metodi OCRA, arricchiti oggi da una specifica checklist di più rapida compilazione, e le relative esperienze applicative divengono oggetto di importanti pubblicazioni:

• un fascicolo speciale di Ergonomics;
• un consensus document del Technical Committee Musculoskeletal Disorders della International Ergonomics Association (IEA), approvato anche dalla International Commission on Occupational Health (ICOH) ;
  
• un manuale applicativo edito da Franco Angeli ;
  
• una versione inglese dello stesso manuale edita da Elsevier Science;
  
• due versioni spagnole del manuale curate dalla Universitat Politecnica de Catalana;
  
• Una riedizione aggiornata ed arricchita del manuale comparsa nel 2005 ed edita da Franco Angeli nella rinnovata collana "Salute e Lavoro".

Allo stato attuale, lo studio originale delle UE WMSDs attraverso i metodi messi a punto da EPM, si articola nei seguenti aspetti:

• metodi (OCRA) per la valutazione dell'esposizione a movimenti ripetitivi degli arti superiori: modelli di analisi dettagliata (indice OCRA) e modelli di analisi semplificata (checklist OCRA);
  
• modelli e schemi per la sorveglianza sanitaria in collettività lavorative;
• dati clinici su popolazioni lavorative di riferimento, non esposte professionalmente a movimenti ripetitivi degli arti superiori;
• indagini epidemiologiche sul campo in diversi settori lavorativi;
• criteri ed esperienze per la progettazione o riprogettazione dei posti di lavoro e dell'organizzazione del lavoro comportante compiti ripetitivi;
• criteri ed esperienze di reinserimento lavorativo dei soggetti portatori di UE WMSDs.

Questi materiali ed esperienze, oltre a rappresentare un punto di riferimento per moltissimi operatori italiani e stranieri, divengono la base per la formulazione di linee-guida e di specifici programmi di intervento di alcune Regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Veneto) e per la produzione di progetti di norme e standard tecnici dell'ISO e del CEN.
Inoltre, la messa a punto di pacchetti formativi dedicati per medici competenti, tecnici aziendali, operatori dei servizi di prevenzione e protezione di azienda e operatori pubblici della prevenzione, ha determinato, nell'ultimo triennio, l'effettuazione di una notevole mole di eventi formativi che al contempo hanno consentito la diffusione di conoscenze e competenze ed il ritorno di dati ed informazioni di applicazione utili all'ulteriore sviluppo dei metodi proposti.

Principale bibliografia storica (1985-2002)

1. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, MOLTENI G, et al: Posture analysis. Ergonomics 1985; 28: 275-284
2. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, FRIGO C, et al: Biomechanical, electromyographical and radiological study of seated postures. In Corlett N, Wilson J, Manenica I (eds): The ergonomics of working postures. London: Taylor and Francis, 1986
3. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, MENONI O, e coll: Patologia del rachide dorso lombare e movimentazione manuale di carichi. Orientamenti per la formulazione di giudizi di idoneità. Med Lav 1993; 84: 373-378
4. COLOMBINI D, GRIECO A, OCCHIPINTI E (eds): Le affezioni muscolo-scheletriche occupazionali da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori. Metodi di analisi, studi ed esperienze, orientamenti di prevenzione. Med Lav 1996; 87: 491-581
5. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E (a cura di): La movimentazione manuale di carichi. Dossier Ambiente n. 33, marzo 1996
6. COLOMBINI D, GRIECO A, OCCHIPINTI E (eds): Occupational muscolo skeletal disorders of the upper limbs due to mechanical overload. Ergonomics 1998; 41.
7. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, GRIECO A: La valutazione e la gestione del rischio da movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori: Analisi organizzative, indici di esposizione OCRA, schemi di intervento, principi di riprogettazione. Milano: Franco Angeli Editore, 2000
8. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, DELLEMAN N, et al: Exposure assessment of upper limbs repetitive movements: a consensus document. G Ital Med Lav Erg 2001; 23: 129-142
9. COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, GRIECO A: Risk assessment and management of repetitive movements and exertions of upper limbs. Amsterdam: Elsevier Science, 2002
10. GRIECO A, OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, et al: Muscular effort and musculo-skeletal disorders in piano students: electromyographic, clinical and preventive aspects. Ergonomics 1989; 32: 697-716
11. GRIECO A, MOLTENI G, OCCHIPINTI E, PICCOLI B (eds): Work with Display Units '94. Book of selected Papers of 4° WWDU Conference. Amsterdam: Elsevier publisher, 1995
12. GRIECO A, COLOMBINI D, OCCHIPINTI E, MOLTENI G: Manual handling of loads: the point of view of experts involved in the application of EC Directive 90/269. Ergonomics 1997; 40: 1035-1056
13. MENONI O, RICCI MG, PANCIERA D, e coll (eds): La movimentazione manuale dei pazienti nei reparti di degenza delle strutture sanitarie: valutazione del rischio, sorveglianza sanitaria e strategie preventive. Med Lav 1999; 90: 99-428
14. OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, FRIGO C, et al: Sitting posture: analysis of lumbar stresses with upper limbs supported. Ergonomics 1985; 28: 1333-1346
15. OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, GRIECO A: Atti Seminario Nazionale Lavoro e patologia del rachide. Unità di Ricerca E.P.M. - Milano; maggio 1989
16. OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, GRIECO A: A procedure for the formulation of synthetic risk indices in the assessment of fixed working posture. In Queinnec, Daniellou F (eds): Designing for Everyone. Vol. 1. London: Taylor and Francis, 1991
17. OCCHIPINTI A, COLOMBINI D, BULGHERONI M, GRIECO A: Evaluation of the strain in upper limbs muscles during different meat cutting tasks by means of vocational EMG. In Marras WS, Karwowsky W, Pacholski JL (eds): The Ergonomics of Manual Work. London: Taylor & Francis, 1993
18. OCCHIPINTI E, COLOMBINI D, CAIROLI S, BARACCO A: Proposta e validazione preliminare di una check-list per la stima dell'esposizione lavorativa a movimenti e sforzi ripetuti degli arti superiori. Med Lav 2000; 91: 470-485